Beschäftigte im psychiatrischen Notdienst und auf Stationen der Akutpsychiatrie sind in ihrem Arbeitsalltag immer wieder mit aggressivem Verhalten von Patientinnen und Patienten oder auch Angehörigen konfrontiert. Aggression kann sich entwickeln, wenn Betroffene ihre Umwelt verändert wahrnehmen, sich überfordert, hilflos oder frustriert fühlen oder wenn sie Angst verspüren. Schreien, Schimpfen, aber auch körperliche Aggression gegenüber anderen sowie selbstschädigendes Verhalten können die Folgen sein.
Um eskalierende Situationen zu entschärfen und freiheitsentziehende Maßnahmen so weit wie möglich zu vermeiden, benötigen Fachkräfte spezielle Kompetenzen sowie Unterstützung und Beratung in und nach Krisensituationen. Am ZI wurde erstmals im Jahr 1999 ein Konzept für ein systematisches und praxisbasiertes Deeskalationsmanagement entwickelt und ab dem Jahr 2000 implementiert. Ausgehend von einem mit zwei Pflegekräften besetzten Kriseninterventionsteam und Tagesschulungen wurde das Konzept seitdem um weitere Bausteine ergänzt. Nach einer Evaluation im Jahr 2021 wurde die neue Funktion der PraxistrainerInnen Deeskalation geschaffen. Für Pflegedirektorin Doris Borgwedel sind die aufeinander abgestimmten Elemente des Deeskalationsmanagements wesentlich, um den Klinikalltag zu bewältigen. "Unser Ziel ist es, die Sicherheit auf den Stationen und Tracks zu gewährleisten und Mitarbeitende sowie Patientinnen und Patienten zu schützen. Dafür ist es wichtig, dass unsere Teams auf Krisensituationen gut vorbereitet sind, in schwierigen Momenten begleitet werden und belastende Erlebnisse gemeinsam verarbeiten."
Wissen und Übung geben Sicherheit
Alle Mitarbeitenden am ZI mit direktem Patientenkontakt werden darin geschult, Aggression und Gewalt vorzubeugen und mit Krisensituationen professionell umzugehen. Das verpflichtende Schulungsprogramm für Pflegekräfte, TherapeutInnen und die Mitarbeitenden im ärztlichen Dienst umfasst ein Tagesseminar Deeskalation, in dem die theoretischen Grundlagen vermittelt werden: Was kann bei PatientInnen Aggression auslösen? Wie kommuniziert man deeskalierend? Wie kann man vorbeugen und was sollte nach einer Eskalation getan werden, um die therapeutische Beziehung wieder zu stabilisieren? In regelmäßigen Übungsstunden wird das Gelernte dann vertieft und wiederholt eingeübt. Dies umfasst die Bereiche verbale Deeskalation, Techniken mit Körperkontakt zum Eigenschutz und Schutz anderer Personen sowie Fixierung. Die PraxistrainerInnen Deeskalation leiten die praktischen Einheiten und stimmen sie auf die Bedürfnisse verschiedener Berufsgruppen ab. Schulungsvideos im Intranet ergänzen das Seminarangebot, damit Mitarbeitende ihre Kenntnisse jederzeit auffrischen können, zum Beispiel zu den Themen Kommunikation, Abwehr- und Schutztechniken sowie Sicherungstechniken.
Rolf Oster-Ritter, Pflegerische Leitung und Praxistrainer Deeskalation am ZI, erlebt regelmäßig, wie wichtig Schulungen und Hilfsangebote sind: “Wenn sich Mitarbeitende gut vorbereitet fühlen und wissen, dass sie in Krisensituationen sofort Unterstützung durch KollegInnen erhalten, steigt das Sicherheitsgefühl und das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten wird gestärkt.” Und es gibt weitere positive Auswirkungen: Verletzungen bei PatientInnen und Mitarbeitenden werden reduziert, die psychische Belastung der Mitarbeitenden nimmt ab und es gibt weniger erkrankungsbedingte Ausfälle nach eskalierten Situationen.
Im Stationsalltag unterstützt das siebenköpfige Team der PraxistrainerInnen Deeskalation Mitarbeitende im Umgang mit Aggression und Gewalt – in allen Berufsgruppen und fachbereichsübergreifend. Sie sind unter anderem bei Kriseneinsätzen dabei, um KollegInnen anzuleiten und zu begleiten, sie führen vertrauliche Gespräche nach belastenden oder traumatischen Ereignissen und beraten bei der Betreuung von PatientInnen. “Von Kolleginnen und Kollegen erhalten wir die Rückmeldung, dass sie unsere Arbeit als Bereicherung empfinden und sich durch die unmittelbare Unterstützung und die Gespräche, die wir anbieten, deutlich entlastet fühlen”, sagt Juliane Nübling, Praxistrainerin Deeskalation am ZI.
Das Kriseninterventionsteam unterstützt
Trotz vorbeugender und deeskalierender Maßnahmen kommt es im Arbeitsalltag zu psychiatrischen Notfällen, die alleine oder zu zweit schwer zu bewältigen sind. Daher steht das Kriseninterventionsteam (KIT) den KollegInnen in einer Notfallsituation unterstützend zur Seite und übernimmt dann die Aufgabe der Deeskalation. Ziel des KIT ist es, die Situation möglichst verbal zu deeskalieren. Nur falls dies nicht gelingt, werden freiheitsentziehende Maßnahmen angewendet. Nach einem KIT-Einsatz wird die Situation mit allen Beteiligten, einschließlich der Patientin oder dem Patienten, analysiert und ausgewertet.
Das KIT besteht aus fünf wechselnden Mitarbeitenden, die im Notfall per Telefon gerufen werden können. Für die Besetzung des KIT gibt es eine lückenlose Dienstplanung. Alle Mitarbeitenden, die das Tagesseminar Deeskalation absolviert haben und durch die PraxistrainerInnen Deeskalation eingearbeitet wurden, beteiligen sich am KIT. Ausnahmen gelten für Mitarbeitende ab 55 Jahren und mit körperlichen Einschränkungen.
Standards bei psychiatrischen Notfällen
In psychiatrischen Notfällen und bei Fixierungen handeln die Mitarbeitenden des ZI nach klaren Standards und Leitlinien. Das Konzept psychiatrischer Notfall enthält Ablaufpläne, die eine rechtskonforme Anwendung verschiedener Maßnahmen bis hin zu einer Fixierung oder Notfallmedikation definieren und eine vollständige Dokumentation von Notfallereignissen sicherstellen. Im Pflegestandard Fixierung wird detailliert beschrieben, wie eine Fixierung und Entfixierung so durchgeführt werden, dass sie möglichst wenig traumatisierend sind.
Die Anwendung von Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Einrichtungen greift in die Persönlichkeitsrechte von Patientinnen und Patienten ein. Für die Mitarbeitenden, die am ZI klinisch-therapeutisch tätig sind, widerspricht dies dem gemeinsamen Selbstverständnis. “Wir behandeln alle Patientinnen und Patienten respektvoll, auf Augenhöhe und möchten sie in alle Therapieentscheidungen einbeziehen. In einer Notfallsituation ist das kaum möglich und das belastet natürlich das therapeutische Klima und die therapeutische Beziehung”, sagt Sven Mengel, Pflegerische Leitung und Praxistrainer Deeskalation. Deshalb arbeiten alle im multiprofessionellen Team daran, Gefahrensituationen möglichst zu vermeiden – auf Frühwarnzeichen achten, durch deeskalierende Maßnahmen beruhigen oder mit milden Mitteln reagieren. In Fällen, in denen eine Situation eskaliert ist und Zwangsmaßnahmen zum Einsatz gekommen sind, werden im Nachgang Gespräche mit allen Beteiligten geführt, um zu einer vertrauensvollen Therapiebeziehung zurückzukehren.
Selbstwirksamkeit durch Behandlungsvereinbarungen
Um den stationären Aufenthalt am ZI so angenehm wie möglich zu gestalten, wird den PatientInnen empfohlen, eine schriftliche Vereinbarung mit den Behandelnden abzuschließen. Darin werden die persönlichen Wünsche zu verschiedenen Aspekten der Behandlung notiert und von beiden Seiten als verbindlich anerkannt. Das schafft Vertrauen und sorgt für Transparenz. Unter anderem wird abgesprochen, mit welchen deeskalierenden Mitteln das therapeutische Team in einer Krise versuchen soll, eine bevorstehende freiheitsentziehende Maßnahme zu verhindern. Das kann gemeinsames Spazierengehen sein, die Möglichkeit, sich zurückzuziehen, Sport zu machen oder eine intensive Betreuung. Auch wenn das nicht immer erfolgreich sein kann, wird das Gefühl der Selbstwirksamkeit von Betroffenen dadurch gestärkt. PatientInnen berichten, dass es für sie besonders wichtig sei, dass sie in Behandlungsentscheidungen einbezogen und ihre Bedürfnisse ernst genommen werden.
Dass sich das Deeskalationsmanagement in der Praxis bewährt hat, zeigen die Auswertungen von allen freiheitsentziehenden Maßnahmen der letzten fünf Jahre am ZI: Die Anzahl von Fixierungen ist konstant geblieben, während Isolierungen deutlich zurückgegangen sind. Die durchschnittliche Dauer beider Maßnahmen ist deutlich zurückgegangen. Zudem sind weniger Polizeieinsätze zu verzeichnen. Auf Basis dieser Erfahrungen im Alltag geben die PraxistrainerInnen Deeskalation ihr Fachwissen nicht nur intern, sondern auch an Externe weiter. Die berufsbegleitende Weiterbildung DeeskalationstrainerIn nach Outcome wird bundesweit für Mitarbeitende in der Versorgung psychisch Erkrankter angeboten, um MultiplikatorInnen im Umgang mit Aggression und Gewalt zu qualifizieren.
Weiterbildung DeeskalationstrainerIn
Die berufsbegleitende Weiterbildung richtet sich hauptsächlich an Mitarbeitende des Pflege- und Erziehungsdienstes in Einrichtungen der klinischen Behandlung und Jugendhilfe. Vermittelt werden Fachwissen und Handlungskompetenzen im deeskalierenden Umgang mit besonders schwierigen Verhaltensweisen. Der Kurs umfasst drei Module: Theoretische Grundlagen, Störungsorientierung sowie praktische Ausbildung in a-traumatischen taktilen Techniken. Die Weiterbildung wurde vom ZI und dem Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Weinsberg gemeinsam entwickelt. Weitere Informationen zur Weiterbildung DeeskalationstrainerIn.